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医療安全管理に対する取り組み

医療安全監査委員会

神戸大学では、医療法に定める医療の安全の確保を図るため、医学部附属病院の医療安全管理の取組状況等について、外部委員による監査を行い、必要な是正措置を含む助言や指導を行うことを目的として神戸大学医学部附属病院医療安全監査委員会を設置しています。

規程等

国立大学法人神戸大学医学部附属病院医療安全監査委員会規程

名簿

国立大学法人神戸大学医学部附属病院医療安全監査委員会委員名簿

報告書

平成29年度第1回神戸大学医学部附属病院医療安全監査委員会実施結果報告書

平成29年度第2回神戸大学医学部附属病院医療安全監査委員会実施結果報告書

規程等

医療の質・安全管理部

1.医療安全に関する基本方針

最近、医療機関における医療事故の発生が各方面で大きく取り上げられ、国民の注目を浴びることになり、社会問題化しています。私たちの病院においても医療事故をなくすために病院全体として取り組んでいるところです。医療機関における安全管理システムは、患者さんとそのご家族、そして、医療現場を構成しているすべての医療従事者を無意味な災禍から守ろうとするものです。

本院は適切な対策をとり、法令を遵守した上で、さらに患者さんの安全を第一に考えた医療を目指します。大学病院は一方では高度の医療を提供する使命を持ち、また、医療経済の上からも効率的な運用が求められていますが、それにもまして患者さんの安全を第一に、一貫して患者さんの視点に立つ医療を心がけねばなりません。

医療の質には、単に無意味な災禍の発生を予防するというだけでなく、人々に適切な医療を提供することを通して、有害な医療行為を行わず、安全で有効な医療による恩恵を享受してもらえることが含まれます。そのためには「人間はエラーをおかす。」という前提に基づき、エラーを誘発しない環境や、起こったエラーを糧にして事故を未然に防ぐことができるシステムを組織全体として構築することが必要です。 医療は一貫して患者さんの視点に立って安全を考えなければなりません。患者さんの安全とは「事故による傷害のない状況」であり、エビデンスに基づいた対策を取り入れ、不幸な出来事が起こる前に是正できるようにあらゆる努力を払うべきです。

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2.医療安全の組織

医療安全の組織図
医療安全管理委員会

「医療安全管理委員会」は、病院長が委員長となり、委員は医療安全担当副病院長、医療の質・安全管理部長、医療の質・安全管理部副部長、リスクマネジャー、セーフティマネジャー、クオリティマネジャー、診療科長(3名)、企画・管理部門又は中央診療施設等の長(2名)、薬剤部長 、看護部長、事務部長、インターナショナル・メディカル・コミュニケーションセンター長,臨床研究に係る安全管理担当者から構成されています。原則月1回開催され、病院の医療安全体制の統括的役割を担い下記の業務を行っています。

  1. 重大な問題その他委員会において取り扱うことが適当な問題が発生した場合における速やかな原因の究明のための調査及び分析
  2. (1)の分析の結果を活用した医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策の立案及び実施並びに職員等への周知
  3. (2)の改善のための方策の実施の状況の調査及び必要に応じた当該方策の見直し
  4. インシデント,アクシデント等の報告(全死亡事例及び一定基準以上の有害事象等の報告)の実施の状況の確認,必要な検証及び確認結果の報告
  5. (4)に規定する実施の状況が不十分な場合における適切な報告のための職員への研修及び指導
  6. その他医療安全管理に関すること

その他の中には、医療事故等レベル3b以上のインシデント、医療相談の報告も含まれます。

医療の質・安全管理部

「医療の質・安全管理部」は、部長、副部長、医療安全管理者、セーフティマネジャー、クオリティマネジャー、医療の質・安全担当看護長、事務部主任、看護部主任、薬剤部主任、医療技術部主任、臨床研究に係る安全管理担当者,手術部長の推薦する者から構成され、下記の業務を行います。

  1. 医療安全管理委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存,その他医療安全管理委員 会の庶務に関すること。
  2. 事故等に関する診療録や看護記録等への記載が正確かつ十分になされていることの確認を行うとともに,必要な指導を行うこと。
  3. 高難度新規医療技術を用いた医療の提供に関すること。
  4. 患者や家族への説明など事故発生時の対応状況について確認を行うとともに,必要な指導を行うこと。
  5. 事故等の原因究明が適切に実施されていることを確認するとともに,必要な指導を行うこと。
  6. 医療安全管理対策に関する教育,研修の実施に関すること。
  7. 患者の医療相談に関すること。
  8. 医療安全に係る連絡調整に関すること。
  9. 医療の質の評価に関すること。
  10. その他医療の安全対策の推進に関すること。

重大な医療事故や医療安全に係る重大事項は部全体で担当しますが、医療の質・安全管理部に下記の3つの部門を設置し、それぞれの部門責任者をおいて、以下の業務を行います。また、必要に応じて、質・安全マネジャー連絡会議を開催します。

患者安全部門 (セーフティマネジャー)
  1. 医療事故やインシデント事例に関する情報の収集
  2. 収集された情報とその分析に基づき、病院内で具体的な対策の企画、実施
  3. 医療現場への医療安全に関する情報の提供
  4. 医療事故防止の教育・学習活動の展開、等の任務を行う
  5. 患者相談との連携

医療安全部門は上記に挙げた活動を継続的に行い、また、インシデント報告を受け、対応策を検討するミーティングを行います。また、内科系、外科系の診療科及び診療支援部門等の質・安全マネジャー、その他病院長が必要と認めた者を加えた質・安全マネジャー全体連絡会議を月1回、開催し、会議の概要は医療安全管理委員会に報告します。

患者相談・臨床倫理部門(リスクマネジャー)
  1. 医療事故・有害事象の検証、調査及び対策の立案
  2. 医療相談、医事紛争及び医療訴訟事例等の検証、対策の立案
  3. 臨床倫理に関する支援(臨床倫理委員会の要請などによる)
医療の質評価部門(クオリティマネジャー)
  1. 医療情報、電子カルテ情報から医療の質の評価に役立つ指標を医療情報部と協働で分析
  2. 医療の質において評価が低く、問題となった点の分析、改善策の立案
  3. 同僚審査(ピアレビュー)システムの確立と問題事例の検証
  4. 医療安全管理マニュアル、指針、ガイドライン等の作成
医療の質・安全管理部コアメンバー

医療の質・安全管理部長、副部長、各部門責任者(リスクマネジャー、セーフティマネジャー、クオリティマネジャー)、および事務部主任、看護部主任、薬剤部主任、医療技術部主任、医療安全担当患者サービス課係長がコアメンバーとして、医療の質・安全管理部の中心となり医療事故発生時には直ちに参集し一次検証を行うとともに、医療機関内に医療安全の考え方を根付かせることにより院内の安全文化の醸成を図ります。

関係者の聞き取り、現地調査の結果を踏まえ一次検証し、結果を病院長に報告する。また、警察への報告や緊急問題検討会議の開催に関し病院長の指示を仰ぐ。さらに、医療の質・安全管理部はその後の検証のために関係者のヒヤリングや必要な調査を行う。医療の質・安全管理部はそれらの権限を病院長から委嘱されている。

質・安全マネジャー

各診療科、各中央診療施設代表から選任された者と各部署看護師長から構成され医療の質・安全管理部の指導のもとに下記の業務を行います。

  1. 各職場における医療事故防止、医療安全活動の中心となり、医療事故の原因及び防止方法、並びに医療体制の問題点と改善方法についての検討と提言を行う。
  2. 医療安全管理委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底、部署の構成員への医療安全管理教育を行う。
  3. チーム医療の担い手として医療安全に関連した職種間の連携をはかる。
  4. 職員に対するヒヤリ・ハット報告提出を奨励し、当事者を指導し、ヒヤリ・ハット事例の内容の分析及び報告書への必要事項の記入等の任務を行う。
  5. 医療事故発生時に部署の中心となり当事者への指導、医療の質・安全管理部や部門長への報告、患者・家族への対応について医療の質・安全管理部と連携しながら調整を行う。
患者さんからの医療相談

医療における満足度を高めるためには、患者さんから色々な方法でご意見を聞き、改善に向けて努力をしてゆかなければなりません。患者さんからの医療に関する相談等に迅速に対応するとともに、患者さんの意見や要望を聞き、それを運営の改善に積極的に活用していくために、外来診療棟1階正面玄関出入口横に患者相談窓口を開設しております。

また、院内に配置された、ご意見箱の投書のなかで、診療内容に関連するもの、あるいは診療科からの相談報告なども同様に一元的に医療相談として組織として対応する必要があります。

医療の質・安全に関する相談内容については、責任者は副病院長(医療の質・安全管部長)であり、医療の質・安全管理部において、診療科や当該部署から回答した方がよいのか、医療の質・安全管理部において事実関係を調査、検証した方がよいのか、あるいは、顧問弁護士や提携損害賠償保険会社に相談した方がよいのか対応方法を検討します。対応結果については病院長を委員長とする医療安全管理委員会に報告します。

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3.医療の質・安全管理部の構成

医療の質・安全管理部は患者さんに安全で有効な医療を提供するために、病院全体の医療安全管理対策の策定及び変更、医療安全管理のための研修及び教育計画の策定、その他医療安全管理に関することの業務を行っている部門です。また、有害事象報告、ヒヤリ・ハット報告、医療相談報告も含まれ、各医療部署、患者相談窓口、院内投書箱などからの報告を検討し対策を立案しています。また各部署の巡回を行ったり、全医療従事職員に対し医療安全講習会等を企画したり、年度毎に医療安全管理マニュアルを改訂し各部署に配付しております。このような活動を通じて患者さんおよび医療従事者を医療事故の災禍から守り、安全性を高めるために日々医療安全管理活動を行っております。

部長 医療安全管理責任者 溝渕知司
医療の質・安全管理部の構成
副部長 リスクマネジャー 小林和幸
クオリティマネジャー 榊原晶子
部員 セーフティマネジャー 中村覚美
看護部主任 岡本規子
薬剤部主任 西岡達也
事務部主任 川端和弘
医療技術部主任 加藤博史
臨床研究に係る安全管理担当者 筧 康正
看護師 神田里佳子
事務補佐員 井上なつみ
事務担当 医療安全係長 河村康照

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4.医療安全に関する年間計画(平成30年度)

インシデントレポートモニター
・分析・調査・介入
ミーティング(平日毎日)
定例会(週1回)
医療安全管理委員会(月1回)
質・安全マネジャー連絡会議(隔月)
インシデント審議会・緊急問題検討会議・医療事故調査委員会 
医療事故調査制度への対応
院内調査:院内急変事例の分析と調査(継続)
院内死亡事例全例把握
M&M(Morbidity & Mortality)カンファレンスの開催
院内ラウンド院内巡回:定例巡回
情報提供・共有質・安全マネジャーメーリングリストへの情報提供
くすのきスクエア(医療安全、機器、感染、薬剤情報紙)発行
業務連絡会議
感染制御部との連携
マニュアル作成・改訂医療安全管理マニュアル改訂
ポケットマニュアル改訂
システム指向の対策 e-learningシステムの活用(継続)
救急カート内の物品管理システム(継続)
死亡時画像診断(Ai)活用の検討(継続)
院内急変対応体制の構築(継続)
人材育成 新規採用職員合同研修(4月2日)
医療技術部職員採用時研修(4月6日)
新任質・安全マネジャー研修(継続)
中途採用者研修
医療安全に関する講座(全職員対象)
研修医に対する医療安全教育
啓蒙活動医療安全強化月間 (7月)
職員必修講習会(T)(6〜7月)
職員必修講習会(U)(1〜2月)
医療安全推進週間 11/25を含む1週間
外部評価医療安全監査委員会(外部医療監査)
特定機能病院間ピアレビュー
医療監視近畿厚生局・神戸市保健所立入検査
医療安全管理協議会等 国立大学附属病院医療安全管理協議会地区会議(6月:富山大学@京都)
国立大学附属病院医療安全管理協議会(11月:富山大学@富山)
委員会活動 高難度新規医療審査委員会(月1回)
総合的質管理委員会
安全衛生委員会
医薬品安全管理委員会
医療機器安全管理委員会
業務標準化委員会 他

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