予約情報入力フォーム

神戸大学医学部附属病院　膵がん精密検診予約情報入力フォーム

以下のフォームに必要事項をご入力いただき、
フォーム最下部の「情報を送信する」ボタンを押して下さい。（*の項目は必ず入力してください。）

■　希望コース*

１日(木曜日)コース（ＭＲＩ、腹部エコー、超音波内視鏡検査(ＥＵＳ)、血液検査）
２日(水･木曜日)コース（ＰＥＴ-ＭＲＩ、腹部エコー、超音波内視鏡検査(ＥＵＳ)、血液検査）

■　希望の検診日(コース選択後、希望日の入力が可能です。)*

希望日の選択は本日より1ヶ月以降となっております。
※祝日は検査を行っていないため、別の日を指定してください。
※入力欄にフォーカスが移ると予約可能な日付を選択できるカレンダーが起動します。必ずカレンダーから選択してください。
※スマホやタブレットで入力する場合はソフトウェアキーボードが起動しますが、閉じてカレンダーから選択してください。

第１希望
第２希望
第３希望

第１希望
第２希望
第３希望

■　受診者情報のご記入

お名前（姓）*
お名前（名）*
フリガナ（姓）*
フリガナ（名）*
性別*	男性女性
生年月日*	年月日
郵便番号*
都道府県*
区・市町村*
番地など*
マンション・アパート名など
電話番号*
e-mail*
※前日９時～１７時に連絡をしますので、その時点での希望連絡先を入力してください。
日中連絡のつく連絡先*
連絡可能なお時間*	AM12:00～15:0015:00～17:00
検査キット（同意書等）の郵送先*	住所の通り郵送住所と異なる場所へ郵送

郵便番号*
都道府県*
区・市町村*
番地など*
マンション・アパート名など

■　神戸大学医学部附属病院受診歴*

受診したことがある。受診したことはない。

診察券番号
診察券の数字８桁を半角で入力してください。

■　問診*

●　心臓ペースメーカまたはICD(植込み型除細動器)等を植え込んでいますか？
　　はい　　いいえ
※「はい」の場合、MRI検査ができないため膵がん精密検診の申込みはできません

●　体内金属（脳動脈クリップ・外科用クリップ・ステント・ワイヤー・人工関節・人工内耳・深部刺激装置・いれずみ・義眼や義足等の装具）はありますか？
　　はい　　いいえ
※「はい」の場合、事前に当院放射線部より電話にて照会があります。

●　埋め込まれている体内金属について教えて下さい。
　　

●　体内金属がいつごろ埋め込まれたか教えて下さい。
　　

●　埋め込み後MRI検査を受けたことがありますか？
　　はい　　いいえ

●　上部消化管(咽頭、食道、胃、十二指腸)の外科手術を受けたことがありますか？
　　はい　　いいえ
※「はい」の場合、事前に当院消化器内科より電話にて照会があります。

●　麻酔でアレルギーを指摘されたことがありますか？
　　はい　　いいえ

■　個人情報の取扱いについて

記入いただいた個人情報は、当院の予約のためのみに使用します。

■　その他の注意点

※お申込みいただいてから1週間程度で郵送にて関係書類と共に請求書をお送りいたしますので、期日までにご入金ください。
　期日までに入金が確認できなかった場合は、自動的に予約キャンセルとさせていただきます。

※受診される方の検査当日の体調等の状況やご希望により、一部または全部の検査が実施されなかった場合や
　検査の結果、判定困難となった場合でも、料金の減額はございませんのでご了承ください

※予約日時確定後に郵送いたします、必要書類（同意書等）を紛失された際は、速やかに下記までご連絡をお願いいたします。
　再送した場合の郵送料は、受検者様負担となりますのでご了承お願いいたします。

神戸大学医学部附属病院 膵がん精密検診 予約情報入力フォーム

以下のフォームに必要事項をご入力いただき、フォーム最下部の「情報を送信する」ボタンを押して下さい。（*の項目は必ず入力してください。）

■ 希望コース*

■ 希望の検診日(コース選択後、希望日の入力が可能です。)*

■ 受診者情報のご記入

■ 神戸大学医学部附属病院受診歴*

■ 問診*

■ 個人情報の取扱いについて

■ その他の注意点

*「個人情報の取り扱い」「その他の注意点」について同意します。