Form
神戸大学医学部附属病院 病院見学申込フォーム(入力)

下記のフォームの全ての事項を記入し(「その他連絡事項」については特に何もなければそのままにしてください)、「入力内容を確認する」を押すと確認画面が表示されます。
3日以上経過しても申込み受領のメールが届かない場合は、下記問合せ先までご連絡をお願いいたします。

【問合せ先】 神戸大学医学部総務課人材育成支援事務室研修支援係

TEL:078-382-6980

MAIL:

病院見学に際しての連絡事項

  • 見学希望日の1か月前までにご連絡願います。
  • 1日あたり1診療科の見学となります。
  • 診療科の受入体制等の都合上、ご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承願います。
  • 麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎およびB型肝炎の抗体保有またはワクチン接種が確認できない場合、見学内容等に制限がかかる可能性があります。
  • 見学の 2 週間前からの行動については「新型コロナウイルス感染防御に配慮した実習等に関する運営指針」に準じます。
  • 見学の 2 週間前より見学当日まで健康管理票により健康状態を記録のうえ提出いただきます。
  • お住まいの地域に緊急事態宣言が発令されている場合は、遠隔面接等による代替となります。
所属
必須

氏名(漢字)
姓と名の間は一文字空けてください。

必須

氏名(カナ)
姓と名の間は一文字空けてください。

必須

性別
必須
連絡先(電話番号)
必須

メールアドレス
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[入力確認用]

緊急事態宣言の有無
必須

新型コロナウイルスワクチン接種状況

必須

新型コロナウイルスワクチン接種状況について

新型コロナウイルスワクチンに関する連絡事項

抗体保有状況

必須

麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎およびB型肝炎について

抗体に関する連絡事項

希望内容

希望日

必須

可能な限り複数の日程をおしらせください。

第1希望

第2希望

第3希望

第4希望

第5希望

見学希望診療科

必須

見学を希望する診療科のみおしらせください。
診療科1、診療科2,診療科3の順に診療科に見学受け入れを打診します。
いずれか1診療科の見学となりますのでご了承願います。

診療科1

診療科2

診療科3

その他連絡事項