以下の申込書をダウンロードしてご記入の上、専用ダイヤルにFAXでお送りください。
なお、こちらの専用ダイヤルは医療機関からの紹介予約専用となります。一般の方、営業の方はご利用いただけません。
重症患者や緊急性の高い患者は、直接診療科（代表番号またはホットライン）にお問い合わせください。

専用ダイヤル（医療機関専用）
078－382－5265 （予約1）
078—382—2650 （予約2） ＊7枚以上の送信はこちら

申込書

• 紹介予約申込書（PDF版）
• 紹介予約申込書（Excel版）

  紹介予約申込書とチェックをつけたコード表のみ送信いただけますようお願いします。
  

診療情報提供書

• 診療情報提供書（栄養指導予約用）
• 診療情報提供書（NIPT外来専用）



申込み手順の詳細はこちらをご覧ください。

• FAX紹介予約申込みのご案内（医療機関の方へ）

がん遺伝子パネル検査・がんゲノム医療外来 　　　
申込方法はこちらをご覧ください。

頭頸部アルミノックス外来
申込方法はこちらをご覧ください。

外国人患者さんの受診手続き 　　　
概要はこちらをご覧ください。　

詳細はこちらをご覧ください。 IMCCのページ

2026年2月16日より、Webでの予約申込みの受付を開始いたしました。
本システムは医療機関からの紹介予約専用となります。患者さん・一般の方・営業の方はご利用できません。

利用登録が完了している医療機関の方
診療科の注意事項 (こちら) をご確認の上、ご利用ください。
Webで申込みいただいた予約については、患者情報・予約の変更もこのシステムで行えます。

↑ご利用方法はこちらのページ下部にあるマニュアルをご確認ください。
なお、診療情報提供書は当日中に当院へFAXでお送りください。

初めてご利用になる医療機関の方
Webでの予約申込み（医療機関専用）のご利用には利用登録が必要となります。
以下のページから利用登録をご申請ください。
登録後「医療機関ID」「パスワード」を発行いたします。
なお、「医療機関ID」及び「パスワード」の発行には1週間程度お時間をいただきますのでご了承ください。

注意事項
●重症患者や緊急性の高い患者さんにつきましては、直接診療科（代表番号またはホットライン）にお問合せください。
●紹介内容等を確認し、予約枠の変更が必要と判断された場合はご連絡いたします。
●希望日を選択できない、希望の診療科が選択できない、医師の指定を希望する、通訳を要する場合はFAXでお申し込みください。
●当システムは医療機関（診療所、クリニック、病院）を対象にしたものであり、一般の方はご利用いただけません。
●ご不明な点等ございましたら、患者支援センター地域連携部門にお電話ください。

Webでの予約申込み対象診療科（2026年2月16日現在）
整形外科、リハビリテーション科、呼吸器内科、産科婦人科（婦人科のみ）、消化器内科、循環器内科

以下の申込書をダウンロードしてご記入の上、申込書に記載しております専用ダイヤルにFAXでお送りください。なお、こちらの専用ダイヤルは患者さん・一般の方・営業の方はご利用いただけません。